Dr. Alberto Ansart
Departamento de Oculoplástica del Instituto de Oftalmología, Conde de Valenciana.

Femenino de 67 años de edad que acude por enrojecimiento del ojo izquierdo inflamación del párpado superior del ojo izquierdo de 2 meses de evolución.

Al interrogatorio dirigido refiere que 1 año previo a la consulta presentó un episodio de diplopia horizontal de 4 días de duración que remitió espontáneamente. Como único antecedente patológico refiere diagnóstico de glaucoma y tratamiento con maleato de timolol 0.5 % cada 12 horas desde hace 2 meses.

Exploración oftalmológica: capacidad visual de 20/25 OD y 20/40 OI. Reflejos pupilares fotomotor directo y consensual sin alteraciones en ambos ojos. En posición primaria de la mirada se observa exotropia de 45 grados Hirschberg y limitación de las ducciones en todas las posiciones de la mirada (2+/4+) del OI. Proptosis axial del OI de 6 mm con maniobra de Valsalva negativa. Ptosis palpebral leve con buena función del elevador en AO y edema frío de 1+/4+ de párpados superior e inferior del OI. Biomicroscopía: OD córnea transparente, acuoso transparente, iris y pupila sin alteraciones, cristalino transparente, gonioscopía con ángulo en IV, PIO 12 mmHg. OI quemosis conjuntival e hiperemia severa secundaria a tortuosidad y engrosamiento de los vasos conjuntivales y epiesclerales (figs. 1 y 2), córnea transparente, acuoso transparente, iris y pupila sin alteraciones, cristalino transparente, gonioscopía con ángulo en IV, PIO 26 mmHg.

fig. 1

fig. 2

Fundoscopía: OD sin alteraciones. OI tortuosidad venosa marcada, hemorragias superficiales peripapilares y en retina periférica, disco óptico de contornos bien delimitados con anillo neuroretiniano conservado y excavación de 30 %.

Se solicitó tomografía computarizada comparativa de órbitas con medio de contraste en la cual se observa proptosis del OI (grado II), engrosamiento de los 4 músculos rectos y engrosamiento muy evidente de la vena oftálmica superior (en palo de hockey) (figs 3 y 4).

fig. 3

fig. 4

Discusión del caso

La fístula carotídeo-cavernosa es una comunicación anormal entre el seno cavernoso y el sistema arterial carotídeo. Puede ocurrir a través de un defecto en la pared de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna, posterior a traumatismo craneoencefálico originando una fístula de alto gasto, o a través de la ruptura espontánea de las ramas meníngeas de la arteria carótida externa hacia el seno cavernoso, originando una fístula de bajo flujo.

En este caso la paciente presenta las manifestaciones clínicas típicas de una fístula carotídeo-cavernosa de bajo flujo: inicio insidioso de los síntomas, congestión orbitaria y proptosis sin dolor. Característicamente existe ojo rojo crónico debido a la arteriolarización de las venas conjuntivales y elevación asimétrica de la presión intraocular del lado afectado secundario a aumento de la presión venosa epiescleral, lo cual es un signo clave para el diagnóstico (dato relevante que descarta el diagnóstico de glaucoma como diagnóstico primario en esta paciente).

La tomografía computarizada comparativa de órbitas es un estudio que aporta datos muy precisos para confirmar el diagnóstico (engrosamiento difuso de los músculos extraoculares y el engrosamiento característico de la vena oftálmica superior). Las fístulas pequeñas generalmente se cierran espontáneamente pero en caso de persistir o de provocar disminución de la visión (secundaria a isquemia por compresión apical del nervio óptico) está indicado tratamiento médico mediante embolización.