Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez,
Jefe del Servicio de Oftalmología
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre - I.S.S.S.T.E
Paciente del sexo femenino de 48 años de edad quien hace 2 semanas inicia visión borrosa
con O.I., niega antecedente de importancia solamente refiere 3 cesáreas.
A la exploración oftalmológica encontramos:
- C.V : O.D 20/20, O.I. 20/80
- T.I.O. : 14 mm Hg. en A.O.
- Segmento Anterior: sin alteraciones visibles
- Segmento posterior: Tumoración de aspecto cremoso de color amarillo cremoso de 6 DD
localizado en primera bifurcación de la arcada temporal superior, elevada y sin vasos propios,
acompañada de desprendimiento de retina seroso.
Figura 1
Estudios complementarios:
- Estudio FAR, mostró: Hipofluorescencia inicial por ocultamiento coroideo.
- Múltiples puntos hiperfluorescentes que fugan contraste en tiempos intermedios,
acompañada demarcada hipofluorescencia producida por reacciones del E.P.R. (ver
fotografías).
Figura 2
La ecografía mostró una masa en forma de domo proveniente de la coroides con ecos de
moderada reflectividad en su interior, sin excavación coroidea o vacío orbitario.
Figura 3
Diagnóstico
Llegamos al diagnóstico presuntivo de tumor metastásico de origen a determinar. Por tal
motivo se envió a valoración por el servicio de oncología, el cual confirmó
el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado en mama derecha
con posible metástasis a coroides del O.I.
Tratamiento
Se realizó mastectomía radical, radioterapia y quimioterapia con tamoxifeno, cursando con
un postoperatorio largo y tórpido.
Evolución
8 meses después se encontró:
- CV: OD 20/20 OI 20/30
- PIO: 12 mm Hg.
- SA: Sin alteraciones
- En el segmento posterior, el aspecto de la masa tumoral era distinto, el tumor se había
aplanado y había desaparecido el desprendimiento seroso transformándose en una cicatriz
blanco atrófica del E.P.R.
Figura 4
En el estudio de angiografía con fluoresceína mostró persistencia de la
hipofluorescencia inicial por ocultamiento coroideo, múltiples puntos hiperfluorescentes que
fugan contraste en tiempos intermedios, acompañada con una demarcada hipofluorescencia producida
por reacciones del E.P.R.
Discusión
La mayoría de las metástasis oculares son carcinomas. El tumor primario no se detecta en
el 8% de los casos. Para el carcinoma de mama todas las series coinciden que es el responsable de la
gran mayoría de las metástasis intraoculares. La mayoría de los pacientes tienen
historia de carcinoma de mama conocido pero en algunos puede ser la primera manifestación de la
enfermedad. Se ha calculado que suponen el 77% de metástasis en mujeres y el 1% en hombres.
Típicamente aparecen en pacientes de edad media o mayor exceptuando los pacientes con leucemia.
La mayoría se dan entre los 40 y los 70 años. La gran mayoría se localizan en la
úvea ya que los tumores metastásicos en la retina, vítreo y nervio óptico
son considerablemente menos frecuentes. Tienen una clara predilección por el polo posterior y se
localizan cerca del área macular. Se detectan focos bilaterales en aproximadamente el 30% sin
preferencia por ojo derecho o izquierdo. La exploración oftalmoscópica muestra una
lesión placoide, homogénea de aspecto cremoso en la coroides posterior. El
desprendimiento exudativo asociado al tumor se detecta en un 75% de las metástasis coroideas. En
el diagnóstico diferencial se deben considerar: nevus amelanótico, melanoma
amelanótico, hemangioma de coroides, escleritis posterior, osteoma de coroides, enfermedad de
Harada, desprendimiento de retina rhegmatógeno, síndrome de efusión uveal,
coriorretinopatía serosa central.
Aunque la angiografía con fluoresceína tiene un valor limitado en la
diferenciación de tumoraciones no pigmentadas es útil para diferenciar los tumores
metastásicos de otras condiciones no neoplásicas como procesos inflamatorios, membranas
neovasculares subrretinianas y hemorragia organizada y para determinar el tamaño de la
lesión y el seguimiento tras el tratamiento. Los ultrasonidos son especialmente útiles.
El eco modo A muestra un pico alto inicial, moderada reflectividad interna y un patrón orbitario
bastante normal. El modo B muestra un patrón típico de masa coroidea con solidez
acústica moderada o alta y sin excavación coroidea o vacío orbitario. Con el
ecógrafo puede demostrarse que la localización del fluido varía con la
posición de la cabeza.
El tratamiento de elección dependerá del grado de actividad del tumor, de los
síntomas visuales del paciente, del grado de respuesta a la quimioterapia, de la
localización y extensión del tumor primario, de la presencia de metástasis en
otras localizaciones, del estado general del paciente y de la supervivencia esperada del mismo. Las
posibilidades terapéuticas son: observación, tratamiento sistémico, quimioterapia
antitumoral (impide el crecimiento y provoca regresión tumoral) termoterapia transpupilar, la
radioterapia externa (en extensas infiltraciones 3000 a 3500 rad por campo temporal), o la
enucleación. Si el paciente afectado está asintomático y el tumor ocular aparece
controlado con la quimioterapia que el paciente recibe para el tumor primario, no se realizará
ningún tratamiento ocular específico pero el paciente debe ser revisado cada 2 a 4 meses
para controlar la agudeza visual y la regresión o el recrecimiento del tumor.
Bibliografía
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