Acosta Torres Fernando, Pérez Albores Fernando,
Vargas Carrera Elías, Muhl Garza Eduard Arthur, Departamento de Retina y Vítreo, Servicio de Oftalmología CMN La Raza IMSS.

Objetivo

Reportar la evolución de un paciente masculino de 22 años después de presentar traumatismo oculo-palpebral izquierdo que le condicionó hemorragia submacular secundaria a ruptura coroidea, y que fue manejado por el Departamento de Retina y Vítreo mediante la aplicación intravítrea de factor activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), hexafluoruro de azufre (SF6) y posicionamiento en decúbito ventral por 24 hrs.

Material y Métodos

Se describen los hallazgos clínicos de un paciente que presentó traumatismo oculo-palpebral izquierdo que le condicionó hemorragia submacular, así como su evolución tras la aplicación intravítrea de rtPA y SF6, posicionamiento en decúbito ventral por un lapso de 24 hrs.

Caso

Masculino de 22 años acude al servicio de urgencias de nuestro hospital, tras ser agredido por terceras personas, recibiendo golpe con el puño cerrado directamente sobre región orbitaria izquierda, provocando pérdida instantánea de la visión del OI y refiriendo dolor y escotoma central. Antecedente de miopía leve corregida desde hace 4 años mediante el uso de lentes aéreas.

Exploración Oftalmológica

AV OD 20/50 (.) 20/20 OI CD a 1 mt NM Anexos. Blefaroedema y Blefaroequimosis bilateral, herida cortante de aproximadamente 1 cm sobre la ceja izquierda.

SA OD normal; OI hiperemia conjuntival mixta y hemorragia Subconjuntival, CAF con Tyndall+++.

FO OD normal; OI hemorragia submacular de aproximadamente 2500 micras de diámetro y fractura coroidea temporal a la fóvea (figura 1).

Tratamiento

Mediante técnica estéril en quirófano y previa firma de consentimiento informado se aplican 25 µg/0.1 ml de rtPA y 0.3 ml de SF6 vía pars plana a 3.5 mm del limbo en sector temporal superior y se posiciona al paciente en decúbito por un lapso de 24 hrs. Se prescribe además prednisolona, atropina y prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso.

A las 24 hrs de la aplicación del tratamiento se observó mejoría de la AV (CD a 3mts); desplazamiento de coágulo al 100% y desprendimiento de retina seroso del área macular en el OI (figura 2). Una semana después la AV del 20/200, al mes de 20/50 (.) 20/20 con corrección de -1.00 sph (figura 3).

No se observaron datos de toxicidad retiniana.

Figura 2

Figura 3

Discusión

La hemorragia submacular provoca pérdida importante de la visión y puede estar relacionada a múltiples causas (1). La sangre subretiniana es tóxica y produce daño irreversible en los fotorreceptores después de 24 hrs (2). Las posibilidades terapéuticas van desde el manejo conservador, intervención quirúrgica mediante vitrectomía, retinotomías y extracción mecánica del coágulo; y en los últimos años desplazamiento neumático del coágulo con la aplicación intravítrea simple o en combinación con rtPA. El rtPA (Activase: Alteplase) es un glucoproteína estéril y purificada obtenida por medio de tecnología genética a partir de cultivos de líneas celulares de melanoma humano. Su función es catalizar la conversión del plasminógeno en plasmina, potente proteasa sérica que favorece la fibrinolisis (3). La dosis recomendada de rtPA es de 25 µg/0,1 ml mediante inyección intravítrea y está basada en estudios animales y experiencias humanas (3, 4, 5). La toxicidad retiniana al rtPA es dosis dependiente, se cree que es secundaria al contacto de la retina con la L-arginina vehículo base de las presentaciones comerciales del rtPA (6). Numerosos estudios han sugerido que la historia natural de la HSM está asociada a pronóstico visual pobre(7, 8, 9). El tratamiento de la HSM con inyección intravítrea de rtPA y gases expansibles, es un método sencillo que cursa con una evolución favorable y que está relacionado a pocas complicaciones. No se han reportado reacciones tóxicas de la retina o el EPR con la dosis intravítrea de 25 µg/0.1 ml de rtPA. Consideramos que no soló el desplazamiento del coágulo es importante en hemorragia submacular, sino que es importante la licuefacción del mismo (10). El rtPA aporta un beneficio extra para la conservación de fotorreceptores.

Bibliografía

1. Retina 21:240-463,2001
2. Am J. Ophthalmol. 1982;94:762
3. The Vitreous Society Online Journal [serial online] 2001 April [cited 3/30/02]; 2 (2) [31 screens]. Available from URL: http://www.vitreoussociety.org
4. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1990;228:27780
5. BJO 1998 82:1139
6. Retina. 1991;11:250-8
7. Am J. Ophthalmol. 1982;94:762
8. Am J Ophthalmol 94:762-773,1982
9. Arch Ophthalmol. 1991;109:723-9
10. Ann Ophtalmol. 1982;94:762-73