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Queratoconjuntivitis límbica superior de theodore

Dr. José Luis Salinas Gallegos,
Becario de Segmento Anterior, Asociación para Evitar la Ceguera en México, I. A. P., Hospital "Dr. Luis Sánchez Bulnes"

Introducción

Queratoconjuntivítis límbica superior de Theodore (QLS) es una causa frecuentemente no bien reconocida de queratoconjuntivítis crónica recidivante. Puede llegar a producir una irritación ocular considerable. Descrita por vez primera con detalle por Theodore en 1963 pero comentada antes por Thygeson.

Epidemiología y patogénesis

Se presenta más frecuentemente entre los 20 y 60 años de edad, con un pico a los 45 años. El 75% de casos corresponden a mujeres. No existe variación estacional. Generalmente bilateral, aunque puede ser unilateral. Entre el 25-50% de los pacientes presentan una alteración tiroidea asociada. La QLS frecuentemente se diagnóstica erróneamente porque los síntomas son más graves que los hallazgos clínicos.

Se trata de un proceso de etiología desconocida. Debido a su frecuente asociación con la enfermedad tiroidea, se ha sugerido un mecanismo inmunológico que explicara dicha conexión.

Asociación con lentes de contacto

El uso de lentes de contacto blandas puede inducir un síndrome de queratoconjuntivítis límbica superior. Se piensa que este síndrome es debido a la exposición crónica a timerosal o a otras sustancias tóxicas o alérgicas. No es un verdadero cuadro de QLS, pero presenta características clínicas similares.

El uso discontinuo de las lentes de contacto, o el evitar la exposición a los agentes responsables llevarán a la curación de este proceso.

Manifestaciones oculares

El síntoma más importante es el ardor, acompañado de otros síntomas de segmento anterior.

Es una enfermedad crónica con períodos de remisión o exacerbación.

  • En la conjuntiva tarsal superior se produce hipertrofia papilar y marcada inflamación; la conjuntiva del párpado inferior no está afectada.
  • La hiperemia de la conjuntiva bulbar superior dispuesta en forma de "corredor" es un hallazgo constante.
  • El limbo superior está siempre afectado, produciéndose un epitelio engrosado, grisáceo y carnoso. En los casos graves puede aparecer edema e incluso una queratopatía bullosa en la córnea superior. En un tercio de los casos se presentan filamentos en el área límbica superior, y pueden llegar a producirse en la conjuntiva tarsal y bulbar superior, acompañándose su aparición de empeoramiento clínico.
  • La instilación de fluoresceína y rosa de Bengala revela un compromiso bastante característico en forma de punteado fino de la córnea, del limbo y de la conjuntiva (desde las 10 hasta las 2 horas).

Diagnóstico

Con la introducción por Theodore del término nosológico de Queratoconjuntivítis límbica superior (QLS) se ha intentado hacer una clara distinción entre este proceso y otros cuadros con características clínicas similares, pero con datos anatomopatológicos, etio-patogénicos o referentes al tratamiento que los diferencian. El diagnóstico de QLS de hace por medio de la historia de irritación, fotofobia y el patrón específico de inflamación corneal y conjuntival y la tinción. El encontrar queratitis filamentosa superior refuerza el diagnóstico, la cual ocurre en 40% de los pacientes con QLS.

Diagnósticos diferenciales

Se ha intentado buscar una estrecha relación entre el uso de lentes de contacto blandas y la QLS. Sin embargo, en base a los estudios del propio Theodore, las alteraciones que aparecen en portadores de lentes de contacto blandas no pueden denominarse QLS, sino que se trataría más bien de un síndrome con características similares.

Características diferenciales entre la conjuntivitis papilar gigante (CPG) y la Queratoconjuntivitis límbica superior (QLS)

Además del diagnóstico diferencial con la conjuntivitis papilar gigante, deben tenerse en cuenta otros procesos. En un primer momento la sintomatología subjetiva referida podía hacer pensar en la presencia de una Queratoconjuntivitis seca (QS). Debe recordarse, sin embargo, que la tinción conjuntival y corneal de la QS es principalmente en la zona interpalpebral; además, la prueba de Schirmer se encuentra muy disminuida en la QS , también mencionar que en la QS el film precorneano se halla generalmente lleno de detritus, además de producirse una pérdida del brillo de la superficie corneal. La enfermedad primaveral límbica puede diferenciarse por la presencia de eosinófilos fragmentados en la muestra de material tomado por raspado, la apariencia gelatinosa de la lesión límbica, la naturaleza estacional y la respuesta a los corticoides y al cromoglicato sódico. La QLS , como proceso crónico que es, deberá distinguirse de conjuntivitis crónicas, que presentan también una evolución lenta e insidiosa, a través de las manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio (incluyendo aquí frotis conjuntival para examen microscópico y técnicas de cultivo convencionales) y de la diferente respuesta al tratamiento.

En cuanto a las características de ambos casos que nos permiten encuadrarlos dentro del término de QLS, cabe resaltar: la distribución de la hiperemia de la conjuntiva bulbar, localizada a nivel superior respetando los otros cuadrantes; la participación corneal, principalmente límbica y limitada sólo a unos pocos milímetros; la presencia de filamentos, una alteración muy característica, pero no constante (en la literatura aparece con una frecuencia del 30% que sólo se daba en uno de nuestros casos; la hipertrofia papilar en la conjuntiva tarsal superior moderada y, por tanto, menor a aquella con la que aparece en la conjuntivitis papilar gigante.

La etiología sigue siendo desconocida, lo que supone un obstáculo al momento de establecer un tratamiento correcto. Se sigue intentando buscar conexiones inmunológicas que explicaran el problema. Los que apoyan esta teoría resaltan el hecho de la mayor incidencia de la QLS en mujeres, en las que los fenómenos autoinmunes son más frecuentes, y la existencia de una cierta conexión con alteraciones de la función de la tiroides, principalmente con hipertiroidismo mediado por un mecanismo inmune.

Asociaciones sistémicas

Enfermedad tiroidea
Enfermedad vascular del colágeno

Kadramas y Bartley encontraron que 65% de los pacientes en remisión establecido quienes tuvieron QLS también tuvieron enfermedad tiroidea. De los pacientes que tuvieron QLS y enfermedad tiroidea, 90% tuvieron oftalmopatía y 49% tuvieron enfermedad tiroidea suficientemente severa para requerir descompresión orbitaria. Kadramas y Bartley concluyeron que QLS es un fuerte factor pronóstico negativo para los pacientes que tienen enfermedad tiroidea.

Patología

El epitelio de la conjuntiva bulbar muestra acantosis, con desplazamiento de la cromatina nuclear hacia la periferia (degeneración balonoide).

Hay agrandamiento del citoplasma de las células, sin embargo, las tinciones PAS y hierro coloidal resultan negativas, ya que no existen mucopolisacáridos. Algunas células presentan queratinización individual de su citoplasma (disqueratosis).

La sustancia propia presenta edema moderado, discreta neoformación vascular, así como moderado infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y escasos eosinófilos. La conjuntiva tarsal se encuentra engrosada con infiltrado inflamatorio de las mismas características que para la conjuntiva bulbar, con zonas de fibrosis leve sub-epitelial (cicatrización).

Tratamiento

Se ha descrito diversas modalidades terapéuticas.

El tratamiento se dirige principalmente a alterar la interacción mecánica anómala entre el párpado superior y el limbo corneal superior. Aunque no hay un tratamiento definitivo, están disponibles las siguientes opciones terapéuticas.

  1. Medicación tópica: Con sustitutos de lágrima para la sequedad asociada, ya que 25-50% de los pacientes con QLS también tienen ojo seco. La acetilcisteína al 5% puede ser útil en pacientes con queratitis filamentosa significativa.
  2. La oclusión de los puntos lagrimales superiores es simple y efectiva en una gran proporción de casos.
  3. La termocoagulación de la conjuntiva bulbar superior parece ser efectiva en una alta proporción de casos.
  4. Crioterapia.
  5. La resección de la conjuntiva límbica superior puede ser de ayuda en los casos resistentes.
  6. El nitrato de plata (AgNO3) 0.5% ha sido usado con algo de éxito al inicio del tratamiento de QLS.

Conclusiones

Entre las causas de Queratoconjuntivitis crónica recidivante, el oftalmólogo ha de tener siempre presente la QLS, por su problemática en cuanto a su etiología, diagnóstico y tratamiento. Es importante la exploración cuidadosa del segmento anterior del ojo, resaltando la característica distribución de las lesiones en córnea, limbo y conjuntiva superiores, evidenciadas con la tinción por fluoresceína y rosa de Bengala. Debe buscarse una patología tiroidea asociada. En cuanto a la terapéutica, suele resultar ineficaz el uso tópico de corticoides, vasoconstrictores y antibióticos; los resultados con el cromoglicato sódico son variables, y se han mostrado eficaces el uso tópico mediante toques con una torunda de algodón sobre la conjuntiva bulbar superior de una solución de nitrato de plata al 0,50% y la resección conjuntival superior.

Resumen

La Queratoconjuntivitis límbica superior, que se caracteriza por:

  1. carácter crónico recidivante;
  2. sensación de ardor;
  3. la instilación de fluoresceína y rosa de Bengala revela un compromiso característico del limbo, conjuntiva y córnea;
  4. hiperemia de la conjuntiva bulbar superior en forma de "corredor";
  5. moderada hipertrofia papilar en la conjuntiva tarsal superior;
  6. etiología desconocida;
  7. buena respuesta terapéutica al uso tópico de la solución de nitrato de plata al 0,50%, y a la resección conjuntival superior.

Bibliografía

  1. Duane´s ophthalmology CD-ROM 2004.
  2. Kanski JJ. Oftalmología clínica. Harcourt. Cuarta edición. 2000. pp. 67-68.
  3. Kanski JJ, Nischal KK. Atlas de Oftalmología. Signos clínicos y diagnóstico diferencial. Harcourt-Mosby. 1999. pp 74.
  4. Krachmer, Manis, Holland : Cornea, Vol. II. Ed. Mosby.
  5. Yanoff, Duker. Ophthalmology. CD-ROM 1999, Ed. Mosby.
  6. Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat J 1963; 42:25-28.
  7. Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis (letter). Arch Ophthalmol 1983; 101(10):1.627-1.629.
  8. Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye, Ear, Nose, Throat Monthly 1963; 42:25.
  9. Theodore FH. Further observations on superior limbic keratoconjunctivitis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1967; 71:341.
  10. Theodore FH, Fury AP. Superior limbic keratoconjunctivitis: clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol 1970; 84:481.
  11. Stenson S. Superior limbic keratoconjunctivitis associated with soft contact lens wear. Arch Ophthalmol 1983; 101(3):402-404.
  12. Fuerst DJ y cols. Superior limbic keratoconjunctivitis associated with cosmetic soft contact lens wear. Arch Ophthalmol 1983; 101(8):1.214-1.216.
  13. Carpel EF. Superior limbic keratoconjunctivitis (letter). Arch Ophthalmol 1984; 102(85):662-664.
  14. Sendele DD y cols. Superior limbic keratoconjunctivitis in contact lens wearers. Oph thalmology (Rochester) 1983; 90(6):616-622.
  15. Grayson M. Queratoconjuntivitis límbica superior. Enfermedades de la córnea. Ed Panamericana 1985; 104-110.
  16. Udell IJ y cols. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by thermocauterization of the superior bulbar conjunctiva. Ophthalmology 986; 93(2):162-166.
  17. Fascículos de enseñanza clinico-patológica, 2, Conjuntiva y carúncula. Dr. Abelardo A. Rodríguez Reyes. Publicaciones oftalmológicas de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, I. A. P. Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes. 2001. pp 30.
  18. Gómez Leal A, Muñoz Rodríguez. Atlas de oftalmología, Slack Incorporated 2002, pp 48.
  19. Sendele DD, Kenyon KR, Mobilia EF et al. Superior limbic keratoconjunctivitis in contact lens wearers. Ophthalmology 90:616, 1983.
  20. Fuerst DJ, Sugar J, Worobec S. Superior limbic keratoconjunctivitis associated with cosmetic soft contact lens wear. Arch Ophthalmol 101:1214, 1983.
  21. Kadramas EF, Bartley GB. Superior limbic keratoconjunctivitis. A prognostic sign for severe Graves ophthalmopathy. Ophthalmology. 1995;102:1472-5.
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