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Queratopatía neurotrófica

Dr. Oscar Guerrero Berger
Egresado de Córnea y Cirugía Refractiva, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”,
Asociación para Evitar la Ceguera en México, I. A. P.

Definición

Es una enfermedad degenerativa del epitelio corneal caracterizada por incapacidad de regenerarse y, de forma secundaria, por una disminución en la sensibilidad nerviosa.

La Unidad Lagrimal Funcional (ULF), componente esencial para el adecuado funcionamiento de toda la superficie ocular, se encuentra alterada debido a los distintos cambios que sufre de manera aislada o combinada:

Alteración de la inervación nerviosa (V y/o VII par craneal)
Disminución de la sensibilidad corneal secundaria
Disminución en la producción refleja de lágrima
Disminución reflejo del parpadeo
Disminución de los mecanismos epiteliales proliferativos

Etiología

Distintas entidades clínicas pueden alterar la ULF, siendo las siguientes las más importantes:

Queratopatía por Herpes Simples y Zoster (causa No. 1)
Queratopatía neuroparalítica por procedimientos quirúrgicos para neuralgia (causa No. 2)
Neoplasias que afecten la vía del V par craneal
Traumatismos
Toxicidad medicamentosa
Diabetes mellitus
Uso crónico de lentes de contacto

Fisiopatología

Es importante describir que tanto la inervación sensitiva como la simpática corneal juegan un papel decisivo en el mecanismo fisiopatológico de esta entidad. La acetilcolina, neurotransmisor esencial de la vía nerviosa sensitiva, lejos de ser uno de los responsables de la transmisión nerviosa, es un estimulante de la mitosis epitelial. Por tanto, la denervación parcial o total de esta vía disminuye consecuentemente su acción epitelio-estimulante.

Otro neuropéptido presente en la córnea es la sustancia P que tiene un papel importante en los mecanismos proliferativos epiteliales ya que estimula la síntesis del DNA a nivel epitelial. Este neuropéptido también se ve afectado al ser denervada la córnea.

Paradójicamente, el sistema simpático es un inhibidor de la mitosis, gracias a la acción antagonista del AMPc.

Histopatología

Entre los principales cambios se encuentran los siguientes:

Aumento del grosor epitelial
Depósitos disminuidos de glicógeno
Pérdida de microvellosidades
Capa basal epitelial alterada (con la consecuente mala adherencia epitelial)
Disminución de células caliciformes

Hallazgos clínicos

En la exploración se encuentra hipoestesia o anestesia corneal; además se puede encontrar lagrimeo reflejo disminuido, menor parpadeo ante estímulos provocados, aumento de la viscosidad de la lágrima, así como una superficie corneal irregular.

Mackie desarrolló una clasificación para la queratopatía neurotrófica, teniendo ésta 3 estadios en base a los hallazgos clínicos y las tinciones:

Estadio 1

Tinción (+) Rosa de Bengala de conjuntiva palpebral
Tiempo de ruptura lagrimal disminuido
Aumento de la viscosidad lagrimal
Queratitis punteada al examen con fluoresceína
Lesiones epiteliales deshidratadas (manchas de Gaule)

Estadio 2

Pérdida de epitelio corneal
Bordes de las úlceras enrolladas
Edema estromal

Estadio 3

Lisis estromal
Perforación potencial

Evaluación clínica

Lo más importante es determinar la causa que está provocando la queratopatía neurotrófica. Se debe realizar una exploración completa de la superficie ocular, pruebas de hipoestesia y tinción corneal, valoración de la función pupilar y acomodación (por la ocasional asociación con defectos intraconales), valoración de la anatomía y fisiología de párpados y de glándulas sebáceas, lesiones corneales, presencia de depósitos retroqueráticos, sinequias iridianas, entre otras.

Tratamiento

El manejo de estos pacientes se puede apoyar en la clasificación de Mackie:

Estadio 1

Lubricantes y gel sin preservadores
El lente de contacto mejora los síntomas (sin embargo, hay mayor riesgo de sobreinfección)

Estadio 2

Lubricantes y gel sin preservadores
Antibióticos profilácticos
Tapones de silicón en vías lagrimales
Tetraciclinas tópicas
Doxiciclina oral
Suero antólogo
Esteroides tópicos en casos de inflamación asociada

Estadio 3

Parche de cianoacrilato
Membrana amniótica (mono o multicapa)
Colgajo conjuntival
Injerto tectónico

Para la realización de queratoplastías penetrantes con fines ópticos y terapéuticos, se requiere un periodo mínimo de 6 meses de inactividad de la enfermedad de base.