Rechazo de injerto corneal

Dra. Gabriela Ortiz Nieva
Becario I de Córnea y Cirugía Refractiva, Asociación para Evitar la Ceguera en México, I. A. P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes

Introducción

El índice de falla de un trasplante corneal a 5 años es de aproximadamente 35%. El rechazo es la causa más común de injerto fallido en el periodo postoperatorio tardío. No hay predominio de raza o sexo. Los pacientes mayores de 60 años tienen menor riesgo de generar un rechazo y los niños el mayor. El índice de rechazo es mayor durante el primer año de la cirugía. La incidencia aumenta durante los segundo y el sexto meses postoperatorios y disminuye posteriormente, para volverse muy raro después del segundo año.

En el trasplante de córnea, el epitelio es reemplazado con el del huésped en las primeras semanas, representa una carga antigénica transitoria, ayuda a mantener la transparencia y evita las infecciones. Su erosión es frecuente.

Fisiopatología

Un trasplante representa la liberación continua de antígenos a través de las tres capas de la córnea. Por lo que siempre existe la posibilidad de sufrir un rechazo. Es una respuesta inmune específica del receptor al tejido de la córnea del donador. El injerto, expuesto a esta respuesta, puede o no fallar. Algunos autores diferencian el rechazo que es reversible con el apoyo de medicamentos, del que no lo es y en el cual el estado final inmunológico se ha alcanzado. Otros se refieren al rechazo como una respuesta inmunológica en cualquier estadio de su desarrollo que, en algunos casos, puede llevar a una falla del injerto. No es posible saber con certeza cuando un proceso inmune es reversible.

Falla primaria: El injerto falla desde el momento mismo de la cirugía.

• Edema desde la cirugía
• Ganancia mínima de transparencia durante la cirugía.
• Pérdida general de la transparencia durante las primeras semanas.

Falla tardía:

• Edema gradual difuso
• Aumento de los precipitados
• Vascularización con el tiempo.

Por lo general, nos damos cuenta que una córnea es viable si:

• Se encuentra transparente durante el primer día del postoperatorio
• Existe una ganancia de transparencia durante la colocación de sutura. Lo que se conoce como el efecto reversible de la temperatura
• Ganancia de transparencia durante las primeras semanas.

Factores de riesgo para rechazo

Se cree que algunos de los siguientes factores pudieran elevar el riesgo de trasplante y debe por lo tanto comprobarse al 100%:

• Vascularización del lecho corneal receptor. Es el único factor cuya relación con el aumento de incidencia de rechazo se ha demostrado. Se cree que se debe a la pérdida del privilegio inmunológico de la córnea debido a su estado normal avascular.
• Injertos grandes y excéntricos.
• Incompatibilidad de HLA-A, HLA-B y grupo ABO.
• Presencia de epitelio donador en el trasplante.
• Antecedente de rechazo previo de cualquier índole.
• QPP bilateral.
• Medios de preservación y pretransplantación de tejido corneal.
• Edad.

Historia clínica

El diagnóstico de rechazo se hace solamente en botones corneales que han permanecido claros por lo menos durante 2 semanas después de la QPP. Puede ocurrir tan tardíamente como 20 años a ésta. Los pacientes pueden estar asintomáticos o referir:

• Disminución de la AV.
• Ojo rojo.
• Dolor.
• Irritación ocular.
• Fotofobia.

Exploración física

Los modelos animales revelan que puede existir rechazo de las 3 capas corneales de manera separada. Aunque pueden aparecer combinaciones.

I. Rechazo epitelial. Ocurre en dos formas que responden al uso de esteroides. El paciente es asintomático o tiene síntomas de irritación mínimos. Es autolimitado y no produce alteración en la AV.

• El primer tipo se caracteriza por una línea de rechazo epitelial elevada que tiñe con fluoresceína o rosa de bengala. Progresa rápidamente en días hasta 2 semanas y puede tomar la forma de un anillo concéntrico al limbo, periférica a la zona de interfase y que posteriormente se encoge hacia el centro. La línea representa una zona de destrucción del epitelio donador, el cual es cubierto por epitelio del receptor.
• El segundo tipo se caracteriza por la presencia de infiltrados subepiteliales, los cuales contienen linfocitos. Son similares en apariencia a los producidos por adenovirus. Pueden cambiar de forma, localización y desaparecen por si solos.

II. Rechazo estromal. En humanos se acompaña, usualmente, de rechazo endotelial. Se caracteriza por un haze periférico de todo el espesor, con inyección limbal en un botón corneal previamente claro. Se puede identificar un infiltrado arqueado periférico en la zona de interfase que progresa centralmente.

III. Rechazo endotelial. Un rechazo clásico se presenta con una línea de rechazo endotelial (línea de Khodadoust), que usualmente comienza en una porción vascularizada de la interfase y progresa, si no es tratada, a través de la superficie del endotelio en varios días. Consiste en células blancas mononucleares que dañan el endotelio. Puede existir una reacción de CA de moderada a severa. El endotelio dañado no puede mantener la deshidratación adecuada del botón y este se edematiza en la zona posterior a la línea, mientras que la anterior a la misma se encuentra transparente. Otra variante de rechazo endotelial se presenta con precipitados queráticos difusos y reacción de la cámara anterior, edema estromal no localizado sino generalizado e inyección limbal.

Tratamiento médico

Depende del tipo de rechazo. Pero el estándar de oro son los corticoesteroides tópicos. El rechazo epitelial y estromal se deben tratar de manera agresiva. Pues implican el reconocimiento inmunológico por parte del receptor y pueden preceder un rechazo endotelial más severo.

Se puede usar dexametazona 0.1% tópica, acetato de prednisolona 1% 4-6 veces por día, hasta que los signos de rechazo cesen.

En caso de rechazo endotelial, el tratamiento es más agresivo usando esteroides cada hora durante el día y tan frecuente como se puede durante la noche durante 2 a 3 días. Luego se sigue con la aplicación de la dosis cada 2 horas. El tratamiento debe continuarse durante 3 semanas, aún sin evidencia de respuesta, antes de juzgar que un injerto ha fallado.

Otras rutas de administración son la inyección subconjuntival (fosfato de dexametazona, 2 mg y betametasona, 3 mg en 0.5 ml). Escudo corneal, impregnado de esteroide, el cual se combina con gotas tópicas.

Los corticoesteroides sistémicos se pueden utilizar en caso de rechazo severo: prednisona oral 60-80 mg por día durante 1-2 semanas. Sin embargo, son más efectivos los bolos IV (metilprednisolona 500 mg IV) y además reducen el peligro de un rechazo subsecuente.

Si existe HTO se pueden dar antiglaucomatosos.

La ciclosporína A. Es una proteína de un hongo que tiene un alto grado de especificidad para los linfocitos T e inhibe la respuesta inmune mediada por células T. La ciclosporína A sistémica (niveles sanguíneos de 130-170 mcg/L) incrementa en gran medida la sobrevida del injerto cuando se usa de manera profiláctica durante 12 meses posterior a la QPP. El empleo de ciclosporína conlleva el riesgo de hipertensión, toxicidad renal, hepatotoxicidad y neurotoxicidad.

Otros agentes que se pueden emplear en el tratamiento del rechazo son los antimetabolitos (azatioprina 6-mercaptopurina) y agentes inmunosupresores como el tacrolimus y la rapamicina.

Complicaciones

Depende del daño recibido por el injerto. El injerto puede progresar a falla total debido a éste.

Pronóstico

Entre más rápido se detecte clínicamente el rechazo y se instale el tratamiento, mayor es la sobrevivencia del injerto. El grado de reversibilidad del rechazo endotelial es del 50 al 91%. Una vez que la destrucción endotelial alcance el punto en donde la función endotelial sidual es inadecuada para mantener la turgencia, el injerto falla y se torna irreversiblemente edematoso.

Cuidados postoperatorios del trasplante corneal.

Se deben cuidar los siguientes aspectos:

• Integridad de las suturas.
• La no filtración. Si existe se debe identificar la procedencia de la fuga. Si es de la unión se debe colocar otro punto. Si es de uno de los puntos se coloca un parche y se espera su epitelización. (fue perforante).
• Epitelización.
• Prevención de rechazo

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